O Conselho de Investigação de Segurança Química e Riscos dos EUA (CSB) divulgou seu relatório final sobre o vazamento de amônia anidra em 31 de julho de 2024 na Cuisine Solutions, Inc. em Sterling, Virgínia, que expôs falhas críticas de segurança e feriu dezenas de trabalhadores. A fábrica produz alimentos embalados para hotéis, companhias aéreas, restaurantes e outros setores, utilizando sistemas de refrigeração em escala industrial que utilizam amônia como refrigerante.

Por volta das 20h20, um mau funcionamento no sistema de refrigeração de amônia causou sobrepressão no Tambor de Surto do Trocador de Calor 5, desencadeando a liberação de aproximadamente 125 kg de amônia anidra. A descarga ocorreu em um fluxo bifásico, produzindo uma densa nuvem tóxica que rapidamente se acomodou ao nível do solo, expondo funcionários e pessoal próximo a concentrações classificadas como "Imediatamente Perigosas à Vida ou à Saúde (IDLH)".

"No momento do vazamento, 286 funcionários e contratados estavam no local", afirma o relatório. Os socorristas encontraram mais de dez indivíduos inconscientes. No total, 33 pessoas foram transportadas para hospitais, com quatro internadas com ferimentos graves, incluindo uma em terapia intensiva. O sistema de detecção de amônia da instalação não acionou alarmes, nenhum sinal de evacuação foi acionado e nenhum desligamento de emergência foi iniciado, permitindo que a situação se agravasse.

O CSB identificou deficiências significativas no Plano de Ação de Emergência da Cuisine Solutions. O plano não diferenciava entre liberações em ambientes internos e externos, não possuía procedimentos baseados na direção do vento e não fornecia orientação para decisões de isolamento. O treinamento dos funcionários e os exercícios de emergência foram insuficientes, atrasando a evacuação e aumentando a exposição.

Os danos materiais foram estimados em US$ 3 milhões, incluindo perdas de produção, com partes da planta permanecendo fora de operação por até 38 dias. O incidente evidenciou falhas mecânicas e fragilidades organizacionais, ressaltando a importância de um planejamento adequado e de protocolos de segurança.

“Esta investigação ressalta o papel crítico que o CSB desempenha na identificação de lacunas de segurança e na prevenção de incidentes futuros”, disse Sylvia Johnson, membro do Conselho do CSB. “Ao examinar minuciosamente as causas de incidentes químicos e emitir recomendações claras e práticas, o CSB ajuda a proteger trabalhadores, comunidades e o meio ambiente.” O presidente do CSB, Steve Owens, acrescentou: “Vapores tóxicos de amônia podem causar ferimentos graves e colocar vidas em risco. As empresas devem garantir que as liberações de amônia tóxica sejam descartadas com segurança e que procedimentos de resposta adequados sejam implementados.”

Após a investigação, o CSB emitiu diversas recomendações de segurança para a Cuisine Solutions, incluindo melhorias significativas no Plano de Ação de Emergência. Recomendações adicionais foram direcionadas ao Instituto Internacional de Refrigeração Natural para fortalecer as orientações do setor sobre a prevenção ou mitigação de liberações de amônia bifásica.

O CSB, uma agência federal independente, investiga incidentes envolvendo a liberação de substâncias extremamente perigosas. Sua missão inclui conduzir investigações, emitir recomendações de segurança, defender a implementação, relatar descobertas e conduzir estudos de risco. Os membros do conselho são nomeados pelo presidente dos EUA e confirmados pelo Senado. A agência não emite multas ou citações, mas fornece orientação a empresas, grupos trabalhistas, organizações do setor e órgãos reguladores, como OSHA e EPA.